COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO

el . Publicado en Promoción y prevención

1.      PROPOSITO

 Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país, tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido y están asociadas a fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de saludCon las guías para su atención integral se pretende establecer los parámetros mínimos de calidad, con racionalidad científica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes, disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el país.

 

2. ALCANCE

Canalizar y atender a los afiliados de las diferentes EPS-S contratadas con la E.S.E IMSALUD y la población pobre, vulnerable y no asegurada al SGSSS del municipio de San José de Cúcuta, en donde se inicia con el proceso de demanda inducida en los diferentes programas de Promoción y prevención haciéndole seguimiento a la frecuencia de uso o control y cumpliendo con los lineamientos establecidos para cada programa y termina con la atención del usuario.

 

3. DEFINICION

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones hemorrágicas que se presenten durante el embarazo o el parto, mediante las cuales se garantiza su atención por el equipo de salud, a fin de prevenir la mortalidad materna y perinatal.

 

4. POBLACION OBJETO

Las beneficiarias de esta norma son todas las mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto SGC GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO CODIGO: PO-PP-G-07 F.A: 03-08-2010 VERSION: 1 Página 3 de 29

 

 5. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guías básicas mínimas que deben tener en cuenta las instituciones responsables del control prenatal y la atención del parto, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención humanizada y de calidad, a todas las mujeres que presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto.

El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, además de la atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y trato amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante el tratamiento de su complicación hemorrágica.

Las hemorragias asociadas al embarazo son las que se presentan durante los diferentes períodos del embarazo y del parto y tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido. Estas representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país.

 

 

 

 

 

 

 

5.1 HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

El aborto es la más importante de las hemorragias de este período, siguen en su orden el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional

5.1.1 Aborto

Es la terminación de un embarazo antes de la semana 20 de gestación; cuando no se conoce la edad gestacional y el feto pesa menos de 500 grm.

Se caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la gestación, acompañada de dolor hipogástrico que aumenta con la evolución de la dilatación del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total del contenido uterino.

El diagnóstico se hace por sospecha según historia clínica y los hallazgos al examen pélvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del aborto.

Según la evolución del cuadro clínico se clasifica en amenaza de aborto, aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido y pérdida recurrente de la gestación.

Para todas las formas de aborto, se debe ofrecer atención integral que incluya: SGC GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO CODIGO: PO-PP-G-07 F.A: 03-08-2010 VERSION: 1 Página 4 de 29

 

 Realización de técnica de evacuación apropiada según el caso (curetaje, aspiración)

 Solicitud de hemoclasifición, hemograma completo y VDRL si no la posee

 Oferta de consejería en planificación familiar y suministro el método seleccionado

 Oferta de Apoyo psicológico

 Estudio y tratamiento de la posible causa del aborto

 Remisión para vacunación contra la rubéola

 Control postaborto

 

5.1.1.1 Amenaza de Aborto

Se presenta como una hemorragia escasa de varios días de evolución, con dolor hipogástrico leve o moderado y cuello cerrado.

Su manejo puede ser ambulatorio para lo cual se deben realizar las siguientes actividades

 Solicitar ecografía

 Inducir la sedación

 Ordenar reposo en cama por 48 horas inicialmente

 Explicar la importancia de evitar la actividad sexual

 Hacer tratamiento médico de la causa y .las patologías asociadas

 Realizar control a las 48 horas o antes, si aumentan los signos y síntomas.

 

5.1.1.2 Aborto inevitable

El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, comienzo de la dilatación del cuello. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades

 Suspender la vía oral

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 Suministrar líquidos endovenosos

 Suministrar sedación y analgésicos

 Hacer evacuación uterina.

 

5.1.1.3 Aborto Incompleto

 

Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y expulsión de tejidos fetales, placentarios ó líquido amniótico. Su manejo puede ser de corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades:

 

 Realizar control de signos vitales

 Suspender la vía oral durante 6 horas

 Suministrar líquidos endovenosos

 Suministrar sedación y oxitócicos

 Hacer evacuación uterina.

 

5.1.1.4 Aborto Completo

 

Es el aborto que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografía preferiblemente transvaginal.

5.1.1.5 Aborto Retenido

 

Corresponde al aborto caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo.

Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades:

 Solicitar ecografía.

 Utilizar uterotónicos y hacer evacuación uterina.

 

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Perdida recurrente de la gestación

Se considera pérdida recurrente de la gestación cuando se han presentado dos o más abortos espontáneos y consecutivos. Su manejo debe enfocarse a identificar tratar las causas que lo producen.

 

5.1.1.7 Aborto séptico

 

Aunque en los últimos 20 años, las decisiones médicas y legales han cambiado la práctica y el resultado de la terminación precoz de un embarazo. En los países en vías de desarrollo como el nuestro, el aborto provocado continúa siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta mortalidad es causada en más de un 65% de los casos por la infección.

Los factores de riesgo para la muerte después de un aborto son: la edad gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el método utilizado.

 

 

 

 

5.1.1.7.1 Definición

El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido. La infección pos-aborto es un proceso ascendente y sus principales causas son:

 

 Presencia de cervicovaginitis.

 Retención de restos del producto de la concepción, que se sobre infectan.

 Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la instrumentación.

 Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación.

 Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras.

 

5.1.1.7.2 Etiología

 

La infección post-aborto es poli microbiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteroides sp. y Clostridium sp., también se encuentran cocos gram positivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gram negativos como E. coli, Proteus sp. y Klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminación durante el procedimiento realizado para producir el aborto. SGC GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO CODIGO: PO-PP-G-07 F.A: 03-08-2010 VERSION: 1 Página 7 de 29 5.1.1.7.3

 

Clasificación

Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria sistémica de la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico.

 

 Sepsis : Es la presencia de un foco infeccioso y dos o mas criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que incluye:

- Temperatura > 38C o < 36C,

- Frecuencia cardiaca > 90lat/min,

- Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr

- Leucocitosis > 15.000 (para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3 o la presencia de > 10% de neutrófilos inmaduros (cayados).

 Choque séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis, TA sistólica < 90mmHg, o una disminución de 40 mm. Hg con respecto a la basal, que persiste por más de 1 hora, a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, llevando a hipo perfusión sistémica.

 Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): es la presencia de disfunción de dos o más órganos, secundaria a la hipo perfusión y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones más frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación.

 

 

5.1.1.7.4 Diagnóstico

 

Para realizar el diagnóstico lo primero que debe hacerse es una historia clínica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extra hospitalario.

Los síntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofríos, dolor abdominal o pélvico y sangrado genital.

Los hallazgos físicos incluyen:

 Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensión arterial

 Dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen.

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 Al examen pélvico se encuentra salida de sangre o de material ovular fétido o purulento, se pueden observar laceraciones vaginales o cervicales, especialmente en los abortos inducido

 El cérvix con frecuencia está abierto y se pueden observan cuerpos extraños como sondas o alambres.

 Al examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible

 Se pueden detectar masas pélvicas que pueden corresponder a hematomas o abscesos

 Los parametrios cuando están comprometidos por la infección se palpan indurados y dolorosos.

 

Los hallazgos de laboratorio muestran:

 Cuadro hemático con leucocitosis, desviación a la izquierda y elevación de la VSG.

 Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje de casos.

 Las radiografías ayudan a descartar cuerpos extraños o aire subdiafragmático en casos de perforación uterina.

 

5.1.1.7.5 Diagnóstico topográfico:

 

 Infección limitada al útero

- Solamente compromiso del endometrio

- Compromiso del miometrio

 Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios

- Salpingitis : infección de la trompa

- Absceso tubárico o tubo-ovárico: infección en la trompa que forma una colección purulenta, puede involucrar al ovario.

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- Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el útero. Se produce por diseminación linfática. O tromboflebitis pélvica séptica, trombosis infectada en venas pélvicas y/u ováricas.

 Infección que se ha extendido al peritoneo

- Pelvi peritonitis: peritonitis localizada en la pelvis

- Peritonitis: inflamación de todo el peritoneo.

 

Es importante tener en cuenta que esta clasificación no implica que la infección siempre se disemine en este orden, porque una paciente puede tener salpingitis o pelvi peritonitis, sin haber presentado miometritis. Tampoco es una clasificación que implique grados de severidad de la enfermedad, porque el IIB puede ser mas grave que el IIIA.

Cualquiera de estos diagnósticos topográficos puede acompañarse de sepsis o choque séptico

5.1.1.7.6 Tratamiento

En primer lugar, después de tener un diagnóstico sindromático. El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfunción orgánica que presente la paciente.

Después de una buena clasificación se deben realizar las siguientes acciones:

 En primer lugar se debe hacer una reanimación hemodinámica de la paciente

 Se deben considerar las pautas de manejo de sepsis que incluyen

- Administración de líquidos cristaloides,

- Vigilancia hemodinámica : PVC, de la diuresis, de gases arteriales y venosos.

- Mantener la diuresis en 1,5 cc/Kg/h., si esto no se logra con los líquidos se deben administrar inotrópicos : dopamina (3-5g/kg/min) o adrenalina.

 Para el manejo del Choque séptico :

- Recuperar la presión arterial, inicialmente con líquidos y si no se logra suministrar inotrópicos.

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- Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA como PaO2/FiO2 < 17 o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax.

- Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos.

 Para el manejo del Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple:

- Ofrecer manejo particular de cada órgano o sistema que esté funcionando mal.

 

En segundo lugar el tratamiento depende del diagnóstico topográfico. Siempre incluye la utilización de esquemas antibióticos que cubran un amplio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son:

 Penicilina cristalina 5 millones IV c/4horas + Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas. (o IV, si la paciente no tolera la VO).

 Clindamicina 600 mg IV C/6horas + Amino glucósido, Gentamicina 240 mg IV C/día o Amikacina 1 g IV C/día

 

En casos de fracaso con estos esquemas la segunda elección incluye los siguientes:

 Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6horas

 Quino lonas IV + Metronidazol o Clindamicina

 Cefalosporinas de segunda o tercera generación + Metronidazol o Clindamicina

 

En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares, por lo tanto se debe realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero una hora después de la primera dosis de antibiótico, para evitar una Bacteremia masiva.

La salpingitis responde al manejo antibiótico.

Las pacientes con abscesos tubo-ovárico que no responden a los antibióticos, continúan febriles o que el tamaño de la masa no disminuya, ameritan tratamiento quirúrgico, salpingectomía o salpingooforectomía.

En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10 días. SGC GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO CODIGO: PO-PP-G-07 F.A: 03-08-2010 VERSION: 1 Página 11 de 29

 

Si se sospecha trombosis de vena ovárica y la paciente no ha respondido al tratamiento médico es necesario en la laparotomía realizar exploración retroperitoneal de los infundíbulos pélvicos y extracción de estos en su totalidad.

La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervención quirúrgica. En la miometritis se debe realizar histerectomía. En la pelvi peritonitis, si no hay miometritis ni abscesos tubo-ováricos y si la paciente tiene alto riesgo de cirugía, se puede realizar una colpotomía o culdotomía, que consiste en realizar una incisión por vía vaginal, en el fondo de saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis pélvica.

En las pacientes que presentan choque séptico, SDOM o sepsis con disfunción orgánica, que persiste por mas de 24 horas a pesar del manejo adecuado; se debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirúrgico. Estas pacientes son llevadas a laparotomía exploratoria, por incisión mediana, para realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios

 

5.1.2 Embarazo ectópico

Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial. La implantación más frecuente se hace en la trompa.

El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados; como medidas de apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, fracción Beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (B-GCH), la ecografía, la culdocentesis y la laparoscopia

Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario en un nivel de mayor complejidad

 

5.1.2.1 Tratamiento

El tratamiento del embarazo ectópico depende del cuadro clínico, de las condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotomía, la habilidad del cirujano, las condiciones quirúrgicas del medio, los deseos de un futuro embarazo y el pronóstico de la intervención que pueda practicarse.

 

 

5.1.2.1.1 Tratamiento quirúrgico

 

La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando hay ruptura, hipotensión, anemia, dolor persistente por mas de 24 horas o diámetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad se prefiere la SGC GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO CODIGO: PO-PP-G-07 F.A: 03-08-2010 VERSION: 1 Página 12 de 29

 

cirugía laparoscópica a la laparotomía porque la recuperación es mas rápida, el dolor postoperatorio es menor y los costos son mas bajos.

No obstante, la laparotomía debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodinámica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una video laparoscopia operatoria y cuando la cirugía laparoscópica es técnicamente muy difícil. Los procedimientos quirúrgicos que se pueden practicar por laparoscopia o por laparotomía pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirúrgicas que se proponen como pautas de manejo:

 

 En caso de embarazo ectópico no roto:

- Cuando está la trompa contra lateral sana y hay paridad satisfecha: se debe hacer Salpingectomía, conservando el ovario

- Con ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos: se deben emplear diversas técnicas microquirúrgicas dependiendo de la localización

- En Embarazo ampular se debe hacer salpingostomía lineal para evacuación y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por vía laparoscópica.

- En embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa): hacer extracción de la trompa o preservar la porción sana de la trompa con miras a plastia posterior.

- Es necesario hacer seguimiento con dosificación de la B-GCH con el fin de descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligaría a tratamiento médico complementario con metotrexate.

- En embarazo ístmico, se debe practicar resección segmentaria y re anastomosis primaria o, preferiblemente, posterior o evacuación por salpingostomía lineal y posponer anastomosis.

- Embarazo intersticial: es afortunadamente el menos frecuente, requiere extirpación quirúrgica, con sección en cuña de una porción del miometrio. Reimplantar la trompa es difícil y de mal pronóstico, por lo cual se hace salpingectomía, conservando el ovario.

 En caso de embarazo tubárico roto: en este caso se requiere estabilizar la paciente y practicar laparotomía de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de elección es la salpingectomía; siempre se debe tratar de

 

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conservar el ovario. Sólo si el ovario está comprometido está indicada la ooforectomía parcial o total

 En caso de embarazo ectópico roto y organizado es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotomía. La intervención depende de los órganos interesados, usualmente se practica salpingectomía pero en ocasiones se requiere salpingooforectomía.

 En caso de embarazo ectópico en asta uterina ciega se requiere Metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar histerectomía.

 En caso de embarazo ectópico ovárico el tratamiento consiste en resección parcial o total del ovario.

 Cuando ocurre embarazo ectópico cervical, este puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuación mediante raspado; de no lograrse la evacuación y sobre todo una hemostasia adecuada por vía vaginal puede requerirse histerectomía abdominal total o ligadura de hipogástricas como tratamiento. También se ha utilizado tratamiento médico con metotrexate

 Ante un embarazo ectópico abdominal, el tratamiento es la laparotomía y la extracción del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ. Por el contrario cuando la placenta está implantada en el colon, el intestino delgado u otro órgano vital, se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantación.

 

Posteriormente se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas semanales de ß-GCH, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.

 Cuando ocurre un embarazo heterotópico o compuesto, que es un evento raro que se presenta aproximadamente en uno de cada 4.000 embarazos espontáneos, requiere tratamiento quirúrgico.